Transculturele psychiatrie
Historisch perspectief
Nederland is van oudsher een gastvrij land. Dankzij deze gastvrijheid is Nederland een handelsnatie van grote betekenis geworden.
Sinds vele jaren maken Joodse -, Chinese -, Indonesische -, Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen deel uit van de Nederlandse samenleving.
Met de komst van arbeidsmigranten in het midden van de vorige eeuw is het bevolkingspalet toegenomen. De Italianen en de Spanjaarden hebben een korte tijd deel uit gemaakt van deze groep en zijn later opgevolgd door grote groepen Turkse – en Marokkaanse arbeidsmigranten, die voor een groot deel nog aanwezig zijn in Nederland.
De laatste decennia zijn tevens grote groepen vluchtelingen, afkomstig uit diverse conflictgebieden, naar Nederland gekomen. Deze hebben zich na het verkrijgen van een verblijfsvergunning definitief in Nederland gevestigd of zijn reeds vele jaren verwikkeld in een asielprocedure.
Medisch handelen bij verschillende etnische groepen
In biologische zin is niet iedereen gelijk. Het kan zijn dat op basis van uw etnische achtergrond uw levermetabolisme (de omzetting van stoffen in de lever) anders verloopt dan bij de gemiddelde blanke Nederlander. Ook loopt u met een bepaalde etnische achtergrond meer kans op bepaalde ziektes. Een donkere huid kan er bijvoorbeeld toe leiden dat uw vitamine D3 onvoldoende wordt aangemaakt op deze breedtegraad waardoor u essentiële bouwstoffen kunt missen.
Zo zijn er tal van aandoeningen waarvan wij weten dat deze bij bepaalde etnische groepen regelmatig voorkomen. Door onze jarenlange ervaring kunnen wij voor veel etnische groeperingen gezondheidsrisico’s goed inschatten.
Cultuurspecifieke aanpak
Het palet aan culturen en geloofsovertuigingen brengt een veelheid aan uitingen en invloeden met zich mee die specifieke aandacht behoeven binnen het psychiatrische vakgebied.
Wat weet u bijvoorbeeld van de afgrijselijke drama’s die zich in bepaalde conflictgebieden hebben voorgedaan. Dankzij film en nieuwsmedia kunnen wij ons enige voorstelling maken van wat zich in bepaalde regio’s heeft afgespeeld en zich nog steeds afspeelt hetgeen heeft geleid tot een vlucht uit een bepaald gebied. Een voorbeeld hiervan is het aangrijpende portret van de horror in de recente geschiedenis van Afrika: Hotel Rwanda uit 2004.
Er zijn oorlogen in conflictgebieden die ons totaal niet hebben bereikt, zoals de schermutselingen over de enclave Nagorny Karabach tussen de landen Azerbeidzjaan en Armenië. Na het uiteenvallen van de Russische Federatie zijn bevolkingsgroepen, de Christelijke Armenen en de Mohammedaanse Azeri’s, die eerst vreedzaam naast elkaar leefden en veelal onderlinge gezinsverbanden zijn aangegaan, lijnrecht tegenover elkaar komen te staan.
Wist u dat er ook in het toch moderne voormalig Joegoslavië concentratiekampen waren, zoals het Manjača kamp waar veel Kroaten en Bosniers in de oorlog die woedde van 1991 – 1995 gevangen hebben gezeten onder erbarmelijke omstandigheden en voortdurende geweldsdreiging.
Dankzij onze dodenherdenking en de vele oorlogsfilms en documentaires lijkt Nederland exclusief slachtoffer. Van WO-II wel te verstaan. Onze samenleving heeft echter in rap tempo een transitie doorgemaakt waarbij wij ons deze exclusiviteit niet meer kunnen toe-eigenen. Er is constant te veel leed in de Wereld. In het zojuist uitgebrachte jaarrapport van Amnesty International is de algemene conclusie: 2014 was een ‘catastrofe’, vol bloedige conflicten in Syrië, Irak en Nigeria.
Wat maakt de aanpak in deze praktijk uniek
Wij pretenderen niet alles te weten en zeker niet de ins en outs van alle conflicten ter Wereld. Een bescheiden en respectvolle basishouding is ons uitgangspunt . Met deze basishouding worden de patiënten die uit diverse uitkoeken van de Wereld komen benaderd.
Er zijn een aantal gebieden waarop wij specifieke expertise hebben, zoals de Armeens – Azerbeidjaanse problematiek. De oorlog die heeft gewoed tussen Armenië en Azerbeidjaan heeft veel slachtoffers geëist en bovendien veel gezinnen verscheurd. Deze oorlog, die eind jaren negentig van de vorige eeuw heeft plaatsgevonden, echoot na tot op heden en eist nog steeds zijn tol.
Ook de Turkse en Marokkaanse arbeidsmigrantenproblematiek is ons niet vreemd. Evenzo de migrantenproblematiek uit de voormalige overzeese gebiedsdelen Indonesië, Suriname en de Antillen.
Het gaat niet alleen om affiniteit met etniciteit, cultuur en overtuiging. Het gaat in onze praktijk ook om het vaststellen van de specifieke per etnische groep aanwezige biologische kwetsbaarheid, die kan leiden tot ziekte.
Wij leren elke dag, maar hebben de afgelopen decennia ook veel ervaring kunnen opdoen met de specifieke kenmerken van medemensen uit alle windstreken.
ADHD
ADHD Algemeen
Aandachtstekortstoornissen worden vaak niet herkend. Dat is vooral bij vrouwen en bij volwassenen. De diagnose wordt bij vrouwen minder vaak gesteld dan bij mannen omdat vrouwen in het algemeen de minder expressieve vorm van ADHD hebben, ADHD van het overwegend onoplettende type, ook wel ADD genoemd. Deze bescheiden variant van ADHD valt minder op. De diagnose ADHD bij volwassenen is pas per 1 mei 2013, sinds de komst van DSM-V een officieel erkende diagnose. Dat wil niet zeggen dat de stoornis voorheen ophield op het 18e levensjaar.
Transitie
Slechts bij globaal 30% van de kinderen met ADHD wordt de diagnose tot in de volwassenheid behandeld. Natuurlijk zal het hyperactieve deel door de volwassenwording, waarbij de impulsiviteit afneemt en de controle in het algemeen toeneemt, grotendeels wegvallen. Dat neemt niet weg dat ADHD onbehandeld een levenslange beperking oplevert.
Onderzoek
Indien het vermoeden bestaat dat u lijdt aan een vorm van ADHD zal een uitvoerig onderzoek worden gedaan waarbij andere aandoeningen die deels dezelfde symptomen kunnen veroorzaken worden uitgesloten en de diagnose ADHD kan worden bevestigd.
Behandelplan
Nadat de diagnose is bevestigd en nadat andere oorzaken van inadequaat cognitief functioneren zoveel mogelijk zijn uitgesloten zal een voorlopig behandelplan worden opgesteld en zal de behandeling starten. Een belangrijk odnerdeel van het behandelplan vormt psychoeducatie. Hierover meer onder het kopje: “aanpak binnen onze praktijk”.
Behandeling
De meest effectieve behandeling van ADHD is door middel van geneesmiddelen. Natuurlijk heeft cognitieve gedragstherapie en/of Act en structuur in het leven aanbrengen middels praktijk gerichte coaching zin, maar het grootste effect gaat volgens wetenschappelijk onderzoek uit van farmacotherapie. Farmcotherapie is voorwaardescheppend om niet farmacotherapeutische behandelinterventies mogelijk te maken. Hoewel vroeger gedacht werd dat behandeling tijdens school en/of werktijden effectief diende te zijn, wordt ADHD tegenwoordig veel meer gezien als een 24/7 aandoening waarvan de behandeling het liefst 24 uur effectief dient te zijn en die ook tijdens vakanties voortgezet dient te worden. Niet alléén het vasthouden van de aandacht is de volledige periode dat iemand wakker is van belang, maar ook het kunnen beheersen van de impulsen.
Aanpak binnen onze praktijk
Diagnostiek
De behandeling staat of valt met de diagnostiek. De diagnostiek wordt uitgevoerd door middel van een uitgebreide anamnese, dat wil zeggen het verhaal over uw klachten, de ontwikkeling van uw klachten gedurende uw leven, mogelijke oorzaken of verbanden met andere ziektes en vragenlijsten.
Psychoeducatie
Is de diagnose eenmaal gesteld dan volgt er een uitgebreide psychoeducatie. Dat is een uitleg over de ziekte, hoe vaak deze voorkomt, de onderliggende neurofysiologie en de behandelmethodieken. Bij geneesmiddelen het werkingsmechanisme en de eventueel te verwachten bijwerkingen. De in te zetten psychotherapie en de zin van praktijkgerichte coaching.
Farmacotherapie
Farmacotherapie wordt vrijwel altijd ingezet tenzij er een absolute contraindicatie voor bestaat, bijvoorbeeld bij hoge bloeddruk, hartklachten en/of lever- of nierfalen. Er zijn meerdere geneesmiddelen waarvan het effect bewezen is bij ADHD.
Psychotherapie
Cognitieve GedragsTherapie (CGT) is bewezen effectief bij ADHD in combinatie met farmacotherapie. Hetzelfde geldt voor ACT oftewel Acceptance and Commitment Therapy. CGT richt zich op symptoomverlichting door verandering van de inhoud van gedachten, terwijl ACT zich richt op het veranderen van de relatie die de persoon heeft met zijn/haar gedachten, hierbij wordt de functie van deze gedachten veranderd.
Praktijkgerichte Coaching
Praktijkgerichte coaching is vrijwel altijd een wezenlijk onderdeel van de behandeling. In het leven van iemand die lijdt aan ADHD is vaak veel misgelopen. Vaak is het onmogelijk dat zelf allemaal recht te zetten. Bij veel praktische zaken kan de praktijkverpleegkundige u helpen deze op te lossen.
Depressie
Depressie Algemeen
Depressieve stoornissen komen helaas vaak voor. In 2007 waren er in Nederland circa 685,000 mensen die aan een depressieve stoornis leden. Niet alleen in Nederland maar Wereldwijd komen depressies nagenoeg even vaak voor. Volgens de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) zullen in 2020 depressies meer voorkomen dan enige andere ziekte.
Voorkomen van Gezondheidsschade
Het is van groot belang een depressie goed te behandelen om lichamelijke gevolgschade te voorkomen. Een depressieve stoornis kan door meerdere oorzaken ontstaan. Vaak is het een gevolg van langdurige of intensieve stress, maar ook lichamelijke oorzaken, zoals een te traag werkende schildklier, kunnen een depressie veroorzaken.
Onderzoek
Een deel van de behandeling vindt plaats in de eerste lijn, bij uw huisarts. Als u eenmaal naar de specialistische GGZ bent doorverwezen, zoals naar onze praktijk, zullen wij na een uitgebreide intake waarbij mogelijke spanningsverhogende faxtoren aan bod komen in gezamenlijk overleg evalueren of er lichamelijke oorzaken ten grondslag kunnen liggen aan de depressieve stoornis. U wordt daartoe doorverwezen naar de prikpost of het ziekenhuis voor een laboratoriumonderzoek.
Behandelplan
Nadat de diagnose is bevestigd en nadat lichamelijke oorzaken van uw depressie zoveel mogelijk zijn uitgesloten zal een voorlopig behandelplan worden opgesteld en zal de behandeling starten.
Behandeling
Uit onderzoek blijkt dat de meest effectieve behandelmethode een combinatie van geneesmiddelen en gesprekstherapie is. Welk geneesmiddel en welke vorm van gesprekstherapie is sterk afhankelijk van de aard en ernst van uw depressieve stoornis.
Aanpak in onze praktijk
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, uw biografie, de ontwikkeling van uw klachten door de tijd, een eventuele heteroanamnese, vragenlijsten en aanvullend laboratorium onderzoek.
Psychoeducatie
Is de diagnose eenmaal gesteld, dan lichten wij u voor over de symptomen en de belemmeringen die hierdoor kunnen optreden, de uiteindelijk gestelde diagnose, hoe vaak deze diagnose voorkomt en eventueel gezamelijk optredende aandoeningen. De erfelijkheid van de aandoening en de fysiologische -, c.q. neurobiologische achtergronden van de aandoening, ondersteund door beeldmateriaal. Wat de behandelopties zijn, wat wetenschappelijke studies daarover zeggen en wat de lange termijn prognose is. Pas als dit u voldoende duidelijk is kan de behandeling starten.
Behandeling
Wij werken volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie GGZ. Volgens deze richtlijn dienen lichte depressies in het algemeen in de huisartsenpraktijk behandeld te worden, door de huisarts al dan niet ondersteund door de POH-GGZ, een psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog. Onze praktijk behandelt, als 2e lijns instelling, de matige – tot ernstige depressie. In de richtlijn zijn de verschillende behandelonderdelen zoals psychoeducatie, farmacotherapie, basis interventies, 1e stap interventies en psychologische behandeling waaronder psychotherapie opgenomen.
Farmacotherapie
Voor de farmacotherapie, de behandeling door middel van medicijnen, wordt een specifieke volgorde, c.q. algoritme, aangehouden. Meestal zal de huisarts reeds een antidepressivum hebben voorgeschreven. Doorverwijzing vindt plaats indien er ondanks de door de huisarts en de POH-GGZ ingezette behandeling geen vooruitgang wordt geboekt. Er kunnen meerdere factoren een rol spelen waardoor de farmacotherapie onvoldoende werkzaam is. Een te lage dosering, een onjuist tijdstip van inname, een bepaalde overgevoeligheid voor het middel, een te snel of juist te langzaam metabolisme en variaties in de biologische beschikbaarheid. Op basis van wetenschappelijke studies is er een toenemende tendens om “tailor made medicine” toe te passen met combinatietherapieën die een multireceptor affiniteit hebben. Laboratoriumonderzoek is hierbij vaak essentieel.
Psychotherapie
Voor de psychotherapie zijn er verschillende mogelijkheden. Cognitieve GedragsTtherapie (CGT), GedragsTherapie (GT) en InterPersoonlijke Therapie (IPT) zijn de meest toegepste vormen in de tweede lijn. Wij kunnen deze vormen van behandeling bieden. Een voorwaarde is wel dat u met behulp van farmacotherapie voldoende hersteld bent. Pas indien uw concentratievermogen en uw korte termijn geheugen voldoende zijn hersteld heeft psychotherapie zin.
Coaching
Vaak zijn er omstandigheden die uw depressie onderhouden of versterken. Om deze factoren zo veel mogelijk te elimineren kunnen wij u praktische ondersteuning bieden. De praktijkverpleegkundige kan een huisbezoek brengen en u desnoods vergezellen bij de noodzakelijke bezoeken aan diverse instanties.
Life Style
Depressie leidt in het algemeen tot inactiviteit. Dit mechanisme werkt echter ziekmakend. Uw depressieve klachten worden erdoor versterkt alleen al door de gevoelens van nutteloosheid die hierdoor kunnen toenemen. Wij trachten mensen met een depressie zoveel mogelijk te stimuleren hun blikveld te vergroten, gezond en gevarieerd te eten en gezond te bewegen. De sociale en lichamelijke reactivering kan dienen als een opstap naar het arbeidsproces. Hierdoor kan uw herstel verder gestimuleerd worden.
Angststoornissen
Angststoornissen Algemeen
Tot de angststoornissen worden gerekend: Gegeneraliseerde Angst Stoornis (GAS), Fobieen, PostTraumatische Stress-Stoornis (PTSS) en Paniekstoornissen. Angst is evenals pijn een normaal signaal om ons te waarschuwen voor gevaar. Angststoornissen treden echter op als er geen gevaar is of als het gevaar al lang geweken is, zoals bij PTSS.
Onderzoek
Een deel van de behandeling vindt plaats in de eerste lijn, bij uw huisarts. Als u eenmaal naar de specialistische GGZ bent doorverwezen, zoals naar onze praktijk, zullen wij na een uitgebreide intake waarbij mogelijke spanningsverhogende faxtoren aan bod komen in gezamenlijk overleg evalueren of er lichamelijke oorzaken ten grondslag kunnen liggen aan de angststoornis, fobie of paniekstoornis. U wordt daartoe doorverwezen naar de prikpost of het ziekenhuis voor een laboratoriumonderzoek.
Behandelplan
Nadat de diagnose is bevestigd en nadat lichamelijke oorzaken van uw angststoornis, fobie of paniekstoornis zoveel mogelijk zijn uitgesloten zal een voorlopig behandelplan worden opgesteld en zal de behandeling starten.
Diversiteit > Diverse Behandeling
Omdat angststoornissen zo divers zijn is de behandeling voor de verschillende angststoornissen ook zeer divers. Dat wil zeggen dat er niet een specifieke psychotherpeutische behandeling voor bestaat. In het algemeen komt de farmacotherapie, het voorschrijven van medicijnen, wel overeen. Met name antidepressiva met een serotonine receptor affiniteit kunnen een sterke verbetering geven. Dit in tegenstelling tot acute angstreacties op een beangstigende situatie. Daarbij helpen Benzodiazepinen snel en goed. Het gevaar dat daarbij om de hoek komt kijken is echter afhankelijkheid waardoor deze middelen in het algemeen korter dan 3 weken voorgeschreven worden. Ook leiden Benzodiazepinen bij chronisch gebruik tot geheugen problemen.
Psychotherapie
De psychotherapeutische behandeling van een straatfobie is essentieel verschillend van de behandeling van een ernstig psychotrauma. In het eerste geval vindt de behandeling meestal gedurende een korte periode plaats en worden technieken uit de gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie ingezet, terwijl voor ernstige psychotrauma’s vaak een lang psychotherapeutisch contact noodzakelijk is waardoor er in de patient behandelaar relatie herstel kan optreden. Voor specifieke terugkerende angsten kan gebruik worden gemaakt van EMDR behandeling. Ook Mindfullness wordt bij de behandeling van de verschillende vormen van angststoornissen regelmatig ingezet.
Dissociatieve stoornissen en MPS
Dissociatieve stoornissen en MPS Algemeen
Het ontstaan van dissociatieve stoornissen en MPS is nog niet geheel opgehelderd. De oorzaak is doorgaans herhaalde ernstige psychotraumatische gebeurtenissen. Deze stoornissen treden vaak op bij slachtoffers van intrafamiliaal geweld of incest. Het ontstaan van een dissociatieve stoornis of van MPS kan worden gezien als een psychologische reactie van een herhaalde buiten de normale menselijke ervaringen staande gebertenis waaraan de persoon niet op een andere wijze uiting kan geven.
Symptomen
De symptomen van een dissociatieve stoornis kunnen voor degene die eraan lijdt zeer beangstigend zijn. Je plots realiseren dat je op een plek bent waarvan je geen enkel idee hebt hoe je er bent gekomen is een traumatische ervaring op zich. Bij MPS, de multipele persoonlijkheids stoornis, lijken de symptomen minder beangstigend ofschoon er onder de alters, verschillende persoonlijkheden, ook alters kunnen bevinden die dingen doen die ongewenst of zeer ontwrichtend zijn.
Behandeling
Behandeling met medicijnen heeft in de meeste gevallen geen zin en kan zelfs averechtse effecten veroorzaken. Psychotherapie waarvan de veiligheid is gewaarborgd en die van voldoende duur is om het vertrouwen in intermenselijke relaties enigermate te doen herstellen kan een positief effect hebben. Zeker indien deze therapie gekoppeld is aan ankers in de realiteit. Vaak komt het voor dat situaties die aan de traumatuische gebeurtenissen doen denken leiden tot optreden van symptomen zoals fugues of zelfs het naar voren komen van een of meerdere alters. Door een imaginaire veilige plek te creeren welke gekoppeld is aan een tastbare associatie, bijvoorbeeld het kunnen aanraken van een klein object of token kunnen de symptomen tijdig worden voorkomen. De behandeling voor een dissociatieve stoornis en/of voor MPS is een lange weg die zowel van de behandelde, als de behandelaar een zeer sterk doorzettingsvermogen vereist.
Persoonlijkheidsstoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen Algemeen
Een persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van de meeste andere stoornissen in de psychiatrie door het constante karakter van de symptomen die er bij optreden in de tijd. Een eigenschap in plaats van een toestand. Toch is dat onderscheid niet eenvoudig te maken er zijn namelijk stoornissen, die niet behoren tot de persoonlijkheidsstoornissen die ook een constant karakter hebben door de tijd, zoals bijvoorbeeld ADHD.
Verschillende typen
We kennen natuurlijk allemaal bepaalde typen, mensen die niet in staat zijn diepergaande relaties aan te gaan, mensen die alleen uit zijn op het eigen voordeel zonder daarbij rekening te houden met de ander, maar ook mensen die schijnbaar niet zoveel kwaad doen maar vooral zichzelf in de weg zitten, zoals de teruggetrokken – en de afhankelijke types. Er zijn dan ook meerdere typen persoonlijkeheidsstoornissen die ook een verschillende behandel aanpak vergen.